Home > 보험가입 신청
성명(국문)
성명(영문)
주민등록번호 -
여행지/학교명
E-mail
연락처 국내
해외
주소(Adress)
가입구분 신규 갱신
보험기간 20 년 월 일 ~20 년 월 일
가입플랜 Z/n J-1 J-2 J-3 J-4 J-5 J-6 J-7 J-8 J-9
비자종류 F비자 J비자 Other
동반자 있다 없다

최근 3개월 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까? (예, 아니오)
1) 질병확정진당 2)질병의심소견 3)치료 4)입원 5)수술 6)투약
예 아니오

최근 3개월 이내 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까? (예, 아니오)
예 아니오

※ 진찰 또는 검사란 건강검진을 포함하며 질병의심소견이란 의사로부터 진단서 또는 소견서를 발급받은 경우를 말합니다.

최근 3개월 이내에 마약을 사용하거나 혈압강하제 신경안정제, 수면제, 각성제(흥분제), 진통제 등 약물을 상시 복용한 사실이 있습니까?
예 아니오

최근 1년 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 추가검사(재검사)를 받은 사실이 있습니까?
예 아니오

최근 5년 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까? (예, 아니오)

1)입원 2)수술 3)계속하여 7일 이상 치료 4)계속하여 30일 이상 투약

※여기서 계속하여란 같은 원인으로 치료 시작후 완료일까지 실제 치료 투약 박은 일수를 말합니다.
예 아니오

최근 5년 이내에 아래 10대 질병으로 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까?

[10대 질병]
1.암 2.백혈병 3.고혈압 4.협심증 5.심근경색 6.심장판막증 7.간경화증 8.뇌졸중증(뇌출혈, 뇌경색) 9.당뇨병 10.에이즈(AIDS) 및 HIV 보균

1) 질병확정진단 2)치료 3)입원 4)수술 5)투약
예 아니오

현재 눈, 코, 귀, 언어, 씹는기능, 정신 또는 신경기능에 장애가 있습니까?([예]인 경우, 상세내용을 아래 공란에 기재해 주세요)
예 아니오

현재 팔, 다리, 손(손가락포함), 발(발가락포함), 척추에 손실 또는 변형으로 인한 외관상 신체의 장애가 있습니까?
예 아니오

최근 1년 이내에 다음과 같은 취미를 자주 반복적으로 하고 있거나 관련자격증을 가지고 있습니까? (예, 아니오)
예 아니오
(빈도 :    년간/월간     회) (자격증 명칭 :       )

1)스쿠버다이빙 2)행글라이딩,패러글라이딩 3)스카이다이빙 4)수상스키 5)자동차, 오토바이 경주 6)번지점프 7)빙벽,암벽등반 8)제트스키 9)레프팅

실손보험의 경우 다수의 보험계약을 가입할 경우 각 계약에서 (비례)보상한다는 설명을 들으셨습니까?
예 아니오


※ 빠른 결제를 위해 선택하시면 담당자와의 상담시 증권등록과 함께 실시간 결제를 도와드립니다.
1.본인의 카드로 실시간 결제(카드번호 및 유효기간)
2.본인의 은행계좌에서 실시간 이체(은행명 및 계좌번호)
3.타인(가족)의 카드로 실시간 결제
ο 카드소유주 성명
ο 카드소유주와의관계 본인의 :
ο 카드소유주 주소
※ 카드정보는 보안상 담당자와 상담시 유선으로 안내해 주시기 바랍니다. (카드번호16자리/유효기간/주민번호)
4.타인(가족)의 은행계좌에서 실시간이체(은행명 및 계좌번호)
ο 계좌소유주 성명
ο 계좌소유주와의관계 본인의 :
ο 계좌소유주 주소
※ 계좌정보는 보안상 담당자와 상담시 유선으로 안내해 주시기 바랍니다.(은행명/계좌번호/주민번호)
※ 체크박스 1,2,3,4 한개만 선택바랍니다.
에이스보험은 고객의 개인정보를 최우선으로 생각합니다. 본인소유카드결제 또는 본인통장에서 보험료 인출은 계약자와 피보험자가 본인이 됩니다. 타인소유카드 결제또는 타인통장에서의 보험료인출은 계약자는 카드 및 통장의 소유주, 피보험자는 본인이 됩니다.


※ 이 보험계약은 예금자보호법에 따라 예금보험공사가 보호합니다.(보험계약자 및 보험료납부자가 법인인 경우 보호되지 않음)

위와 같은 내용을 잘 읽고 사실대로 기재하여 청약하며, 보험을 신청합니다.